Զբաղմունք (եթե ուսանող է, ապա` ի՞նչ կրթական հիմնարկությունից— դասարան, ֆակուլտետ, սեմեստր) . Կայսերական Մոսկվայի համալսարանի պատմա-լեզվագիտական ֆակուլտետի 1 սեմեստրի ուսանող:
Ընտանեկան վիճակ (կնոջ կամ ամուսնու անունը, երեխաների անունները, նրանց զբաղմունքն ու բնակավայրը).........Ամուրի:
Ազգակցական կապեր (ծնողները, եղբայրները, քույրերը, նրանց զբաղմունքը և բնակության վայրերը). Հայրս Գանձա գյուղի քահանան է` Սուքիաս Տեր-Գրիգորյանը: Մայր չունեմ: Ապրում եմ Ախալքալաքի գավառի վերոհիշյալ Գանձա գյուղում։ Եղբայրներս. Ղազարոսը` վարիչ Մոզդոկ քաղաքի հայկ. եկեղեց. ծխական դպրոցների. Արամը` ուսանող Պետերբուրգի համալսարանի, ուսուցիչ է Ախալքալաքի հայկ. դպրոցում։ Ներսեսը—նույնպես ուսուցիչ Ախալցխայում։
Երեք քույր ունեմ, որոնցից երկուսը ամուսնացած են, մեկը ապրում է հորս հետ, գյուղում։
Ծնողների (կամ նրանց փոխարինող ազգականների կամ խնամակալների) տնտեսական վիճակը...Տնատեր։
Ապրուստի անձնական միջոցներ ..Թոշակ` Մոսկվայի հայ եկեղեցուց և համալսարանից։
Հասցեն՝ Մոսկվայի և մշտական բնակավայրի........Բանկովսկի նրբանցք, Սիտովի տուն, բն. 32,
Ո՞ւմ է հանձնարարվում իրերի պահպանումը (ճշտիվ մատնանշել այն անձնավորությունը և նրա հասցեն) (Պատասխան չկա — ծանոթ.):
Անձնական ի՞նչ փաստաթղթեր են ներկայացված........ Համալսարանի վկայականը։
3 դեկտեմբերի 1906 թ.
Ստորագրություն`
։
Բանաստեղծի կենսագրության համար շատ կարևոր նյութեր են պարունակում նաև. մի այլ հարցաքննության (դեկտեմբերի 13-ի) պատասխանները` գրված Տերյանի ձեռքով.
